問診票 (女性用)

基本情報

氏名
ヨミガナ
メールアドレス
生年月日(西暦)


年齢
身長小数点第一位まで
cm
体重小数点第一位まで
kg
標準体重
kg
血液型
身体活動レベル
職業
婚姻状況
才に結婚
妊娠経験
分娩
流産
中絶
生理周期
日周期
出血量
生理痛

質問

1、普段から食生活に気を配っていますか?
2、食事時間は規則正しいですか?
3、欠食をしてしまいがちですか?
4、早食いな方ですか?
5、野菜や海藻は毎食とっていますか?
6、外食が多いですか?
7、夜食や間食が多いですか?
8、インスタント食品やレトルト食品、冷凍食品などをよく食べますか?
9、甘いものやジュースをよくとりますか?
10、コーヒー・紅茶をよく飲みますか?
杯/日
11、お酒をよく飲みますか?
12、味付けは濃い方が好きですか?
13、お魚よりお肉をよく食べますか?
14、大豆製品をよく食べますか?
15、冷たいものをよくとりますか?
16、定期的に行っている運動がありますか?
17、毎日便通はありますか?
18、タバコを吸いますか?
本/日
19、睡眠時間は何時間ですか?
時間
20、お風呂はシャワーのみで済ませがちですか?
21、薄着な方ですか?
22、好き嫌いが多いですか?
23、ストレスを感じやすい方ですか?
24、肥満気味もしくは痩せている
25、過去に婦人科系の病気や性病になったことがある
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