食生活&生活習慣アンケート

1ヶ月を振り返って

お名前
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朝食は食べていますか?
朝食を食べている方はどんなものを食べていますか?また、食べていない方は、理由を教えてください。
外食の頻度を教えてください。
朝食
昼食
夕食
中食の頻度を教えてください。※中食とは、飲食店等(コンビニ・スーパー・デパート含む)で作ってある食事を購入し、購入店以外の場所(家等)で食事する事です。
朝食
昼食
夕食
ファーストフード・冷凍食品・レトルト食品・インスタント食品は食べますか?また利用頻度を教えてください。
1週間の食べた主食の種類と頻度を教えてください。
米 
パン
麺 
濃い味付けを気を付けましたか?
意識して食べるようにしているものはありますか?
清涼飲料水やカフェインが含まれるドリンクはどれくらい飲みますか?

お酒の頻度を教えてください
一回の飲酒の量を教えてください。
具体的な量:
喫煙頻度を教えてください
湯船に浸かる頻度を教えてください。
サプリメントはどんなタイミングで飲みましたか?複数選択可
マカナを飲用されている方は、1日の飲用数を教えてください。
睡眠時間は平均してどれくらいですか?
時間
食事や生活習慣で気になっていることや相談してみたい事がありましたら、ご自由にお書きください。

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